《卫报》:没有抗生素——您准备好了么?

译者:托尼魏 | 发布: | 发布时间:2012-11-19,星期一 | 阅读:1,814

65年前,大卫·利弗莫尔的奶奶在做完阑尾手术后撒手人寰。让老人去世的并不是手术本身,而是随之而来的一系列感染,因为在那个青霉素出现之前的年代,人们对感染束手无策。让我们回到现在,抗生素的时代正在走向尽头。在短短几代人的时间内,发明出来对抗感染的灵丹妙药,正在对细菌的战争中正节节败退。科学家们曾预言,传染病将绝迹于天下;而现在,后抗生素时代启示录正在向我们招手。

链球致热菌(Streptococcus pyrogens)照片由阿尔斯特大学盖蒂图片社的S·洛瑞提供

听起来是不是有些夸张?很遗憾这不是危言耸听。医学杂志《柳叶刀之传染病》刊登了一篇文章,抛出了耐多药物性细菌正迅速蔓延的问题。我们面临这样的疑问,“这是否意味着抗生素时代的结束?”

虽然医生和科学家并非毫不知情,但蒂姆·沃尔什教授和同事通过他们的文章把把问题描绘的更为严重。2009年9月,沃尔什发表了有关一种新发现的名为NDM-1基因的文章,该基因可以在包括大肠杆菌和肺炎克雷伯菌在内的不同类型肠杆菌间轻松穿梭,并使细菌能够抵抗几乎所有最新的强力碳青霉烯类抗生素。而《柳叶刀之传染病》的文章显示NDM-1广泛分布在印度,并且由于全球旅行、医疗旅游以及器官移植、孕期保健和整容手术等的普及,已经在英国发现其踪迹。

沃尔什教授说到,“无论从哪个方面来看,这可能都预示着抗生素的末路。对能产生NDM-1的肠杆菌,现代医药中还没有行之有效的抗生素。人类可能还有大概10年的好日子,其间我们要非常理智地使用抗生素,但同时也要对抗那些无法治疗的感染。”

这还是乐观的看法——前提是制药公司能够并且愿意继续发明新的抗生素对抗致病细菌。上个世纪90年代,制药业在该领域的研发进入一个死胡同,在那之后,他们对麻烦的抗生素研究一直没有太多的兴趣。而且,抗生素只需要服药一个星期,而不像心脏药物那样终生服用,所以研发抗生素赚不到多少钱,同时随着病菌耐药性的产生也意味这个药物不再有效。

开篇提到的利弗莫尔博士现在是英国健康保护署(HPA)抗生素耐药性监测和参考实验室的主任。去年HPA向医疗从业人员发出有关NDM-1的警告,敦促上报所有疑似病例。利弗莫尔对未来毫不乐观。

他说,“如果我们无法治疗感染,很多现代医学将成为不可能的任务。”以移植手术为例,其中必须抑制患者的免疫系统来让肌体接受一个新的器官,但这样就会使病人容易被病菌感染,同样的情况也会发生在使用免疫抑制剂治疗癌症上。

但这不仅仅是尖端医药的问题,抗生素对腹部手术也是关键。“你要防止细菌流窜进入病人的体腔内,如果你无法治疗这些感染,就会有更多人死于腹膜炎。”阑尾手术也会变得异常凶险,就像1928年弗莱明发现青霉素之前那样。

当然那还不是世界末日,他说“我们肯定能搜肠刮肚地找到对抗某些细菌感染的抗生素。”

无药可用并不是唯一的问题。当有人发生严重的感染——比如血液中毒——造成高烧,医院的医生会把血液样本送到实验室化验,知晓是何种感染。但这需要时间。利弗莫尔说,“在接下来的48小时内,医生会给您使用抗生素,用来对抗感染。因此在这48小时内,并不知道治疗是否起效。致病菌的耐药性越强,抗生素起效的可能性越小。”

他说,研究表明如果致病菌是耐药性的话,死于肺炎或败血症(血液中毒)的可能性会高一倍;如果是细菌耐药性肺炎的情况,死亡概率会从20-30%上升到40-60%。

迄今为止的很长一段时间里,医生们都清楚的知道他们在与细菌感染比赛,不过与细菌对抗生素的耐药性相比人类总是道高一尺。但10年前出现的所谓超级病菌MRSA引起了极大的恐慌。医院出现感染耐甲氧西林(迄今最强效的抗生素)的金黄色葡萄球菌的病人。由前政府首席医务官利亚姆·唐纳森领导的对MRSA和艰难梭菌(Clostridium difficile)的全面战争减轻了革兰氏阳性菌对病患的威胁。医院在卫生状况也做出大量改进,以部分回应市民的忧虑,而制药公司也在寻找对抗感染的抗生素上投入重金。

沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis)照片由眼科学/科学图片库提供

但这就像用手指去堵大坝上的孔洞,到头来只会发现洪水从别处涌出。细菌是伟大的幸存者。专家认为目前面临的最大威胁来自耐多药性革兰氏阴性菌(如产生NDM-1的肠杆菌)以及一种名为KPC的酶,它会导致细菌对(曾经)最为强力的碳青霉烯类抗生素产生耐药性,而这种酶已经在美国(在以色列和希腊)传播。

“抗生素耐药性的出现是对达尔文进化论最有力的佐证,”利弗莫尔说。“这是一场消耗战,认定人类会取胜是一个天真的想法。”

现在的策略是控制这些细菌的传播。卫生清洁具有明显的作用。更好的清洁、洗手液和对工作人员与市民的严辞警告都有助于降低医院感染率。但是,英国诺丁汉大学的医疗相关感染中心主任理查德·詹姆斯教授警告说,耐药性致病菌不会只留在医院里(实际上,产生NDM-1的细菌通过受污染的水在印度社会广泛流传,而居民在这种受污染的水中洗澡、洗衣服和排泄)。

詹姆斯说,“令人担忧的是这些生物流入社会。有必要进行关于感染的公众教育,例如做饭时应注意厨房卫生。我这一辈人被灌输很多卫生的观念,每顿饭前要洗手,这已经成了个人习惯。但是很多这些习惯已经不再提倡了。”他说,在学校中采取创新的想法来教导孩子要洗手——希望这些孩子回家后也要求他们的父母做同样的事情。

除此之外,真正需要对现有的抗生素进行保护。“在我看来,它与全球经济的能源问题有许多相似之处,”他说。人们试图通过碳交易来节约石油并减少其污染物的影响。一些有意思的文章建议征收对抗生素的庇古税——意在对导致环境问题的机构征税,以作为一种缓解问题的激励措施。

他指出,抗生素的效力如同石油资源一样是有限的,而耐药性的花费并没有反映在药物的价格上。“如果你认为抗生素效力是像石油一样的资源,你想通过增加税收来保持其效力,”他说。这将是全球范围内的,而该收益可以为新药研发提供支持。

但应当对救命的药物收税么,特别在贫穷国家中?詹姆斯直截了当地说:“如果什么都不做,以后也不会有任何抗生素。至少这是一个可行的建议。”

如果有人还在考虑,沃尔什的文章显示不论是英国还是别的国家,都不可能如此而为之。哈罗盖特地区医院的微生物学家顾问凯文·科尔说:“这份报告显示,如果想通过正当使用抗生素来应对耐药性超级病菌的出现,这必须各国统一行动。”英国伯明翰大学分子遗传学教授克里斯托弗·托马斯说,“这需要将健康问题作为世界问题来考虑,在地球某处的医生使用抗生素的方式可以迅速对其他地区产生影响。”

“坦率地说,制药公司以及各国政府和欧盟委员会需要真正地共同行动,”沃尔什说。他一直协调努力在全球建立良好的监督系统,以监控耐药性产生的种类和地点,并随之进行干预。在哥伦比亚、墨西哥、泰国和印度,他都获得了支持,愿意参与监测计划,但欧盟委员会却不提供资助。“我们所需要的只是每年3万欧元,这并不是很多钱。”

事实是,许多人还在采取鸵鸟政策视而不见。但在不久的将来,我们就会看到NHS医院不能根治病患的感染。在这场人类与细菌之间你死我活的战斗中,最好情况大概也就是一个平局——如果我们够幸运的话。

后抗生素时代:当抗生素不起作用时,会发生什么?

· 移植手术变得几乎不可能。接受器官移植的病人必须终身服用免疫抑制药物,以阻止对新器官(比如心脏或肾脏)的排斥反应。如果没有抗生素,他们的免疫系统就无法对抗威胁生命的感染。

· 切除穿孔的阑尾又会变成一种危险的手术。手术后,通常会给病人注射抗生素以防止可能的细菌感染。如果细菌进入血液,它们会引起败血症而危及生命。

· 肺炎再一次成为“老年人的朋友”。肺炎曾经是一大生命杀手,尤其对年老体弱者,肺炎会让病人陷入昏迷而在睡梦中故去。正是抗生素从肺炎的手中挽救了许多生命,从而其他诸如癌症之类的老年病才成为健康克星。

· 淋病将变得极难治疗。耐药菌株正在增加。如果不治疗性传播疾病,会导致盆腔炎、不孕症和宫外孕。

· 结核病将成为不治之症——最初是结核病,后来是耐多药性结核病(MDR-TB),现在又有了极端耐药性结核病(XDR-TB)。结核病治疗需要很长的抗生素疗程(6个月或以上)。停止服用或忘记服食(非常人性化的倾向)已导致耐药性的扩散。

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